Введение и удаление внутриматочной спирали в медицинском центре "ДовериеМед"

В МДЦ «ДовериеМед» акушер-гинеколог проводит консультацию, оценивает противопоказания, помогает выбрать подходящий вид внутриматочной контрацепции и выполняет введение или удаление ВМС. Метод подходит не каждой пациентке, поэтому решение принимается после беседы и гинекологического осмотра.
ВМС относится к наиболее эффективным обратимым методам контрацепции.
ВМС не защищает от инфекций, передаваемых половым путём.

ВМС может использоваться рожавшими и нерожавшими пациентками, включая женщин молодого возраста. Однако возраст и наличие родов сами по себе не определяют выбор метода: врач учитывает особенности матки, характер менструаций, заболевания, репродуктивные планы и индивидуальные предпочтения.

Какие бывают внутриматочные спирали

Медная ВМС

Медная ВМС не содержит гормонов. После установки она начинает обеспечивать контрацептивный эффект сразу.
У некоторых пациенток медная ВМС может привести к:

• увеличению продолжительности менструации;
• более обильным выделениям;
• усилению менструальных спазмов, особенно в первые месяцы.

Поэтому медная ВМС может оказаться неподходящим вариантом при исходно обильных или болезненных менструациях, выраженной анемии и некоторых других состояниях. Окончательное решение принимает врач.

Медная ВМС также может применяться как средство экстренной контрацепции, если она введена в допустимый срок после незащищённого полового контакта и отсутствуют противопоказания.

Гормональная внутриматочная система

Гормональная система выделяет небольшое количество левоноргестрела непосредственно в полости матки.
На фоне её использования возможны:

• нерегулярные кровянистые выделения в первые месяцы;
• постепенное уменьшение объёма менструальной кровопотери;
• более редкие менструации;
• отсутствие менструальных выделений у части пациенток.

Отсутствие менструаций при правильно расположенной гормональной ВМС не означает, что кровь «накапливается» внутри матки. Однако при внезапном изменении характера выделений, боли или признаках беременности необходимо обратиться к врачу.
Некоторые гормональные внутриматочные системы используются не только для контрацепции, но и по отдельным гинекологическим показаниям. Возможность такого применения определяет акушер-гинеколог с учётом официальной инструкции конкретного изделия.

Как врач выбирает тип ВМС

На консультации акушер-гинеколог обсуждает:

• цель применения ВМС;
• желаемую продолжительность контрацепции;
• характер и обильность менструаций;
• наличие менструальной или хронической тазовой боли;
• беременности и роды в анамнезе;
• операции на матке;
• заболевания органов малого таза;
• риск инфекций, передаваемых половым путём;
• принимаемые лекарственные препараты;
• противопоказания к гормональным или негормональным методам;
• планы беременности после удаления;
• предыдущий опыт использования контрацепции.

ВМС не следует выбирать исключительно по сроку действия, стоимости или совету знакомой. Два внешне похожих устройства могут иметь разные размеры, состав, показания, ограничения и сроки замены. Видимо, матка всё-таки сложнее держателя для универсального аксессуара.

Когда ВМС может быть противопоказана

Введение устройства не проводится при установленной или предполагаемой беременности.
Процедуру также могут отложить или выбрать другой метод при наличии:

• активного воспаления шейки матки;
• нелеченой гонококковой или хламидийной инфекции;
• послеродового или послеабортного сепсиса;
• необъяснимого маточного кровотечения, причина которого ещё не установлена;
• некоторых злокачественных заболеваний шейки или тела матки;
• анатомической деформации полости матки, препятствующей правильному размещению устройства;
• индивидуальных противопоказаний к конкретному типу ВМС.

Наличие отдельных заболеваний не означает автоматического запрета на любую внутриматочную контрацепцию: приемлемость медных и гормональных устройств может различаться.
Полный перечень противопоказаний определяется по действующим медицинским критериям и инструкции выбранной модели ВМС.

Обследование перед введением ВМС

Перед процедурой врач должен убедиться, что пациентка не беременна, а введению устройства не препятствуют воспалительный процесс или анатомические особенности матки.

Что проводится обязательно

Перед установкой врач выполняет:

• сбор анамнеза;
• гинекологический осмотр;
• осмотр шейки матки в зеркалах;
• бимануальное исследование для оценки размеров и положения матки;
• оценку вероятности беременности;
• проверку медицинских противопоказаний.

Осмотр шейки матки и бимануальное исследование необходимы перед введением ВМС.

Какие исследования назначаются по показаниям

В зависимости от анамнеза и результатов осмотра врач может рекомендовать:

• тест на беременность;
• обследование на хламидийную и гонококковую инфекцию;
• исследования отделяемого половых путей;
• УЗИ органов малого таза;
• цитологическое исследование шейки матки, если подошёл срок скрининга;
• общий анализ крови при жалобах на обильные менструации или подозрении на анемию;
• другие исследования при выявлении заболеваний.

Универсальный пакет анализов для всех пациенток не требуется. Большинству женщин не нужно заново проходить полный скрининг на инфекции только из-за планируемой установки ВМС. При наличии факторов риска анализы на хламидии и гонорею могут быть взяты непосредственно в день введения, если врач не выявил признаков активного воспаления.
УЗИ также не является обязательным исследованием перед каждой установкой. Его проводят, если необходимо уточнить размеры и форму матки, исключить образования, оценить полость матки либо разобраться с болью, кровотечением или сложностями при предыдущем введении.

В какой день цикла устанавливают ВМС

Универсального обязательного дня менструального цикла для введения ВМС нет.
Устройство можно установить в разные дни цикла, если врач может с достаточной уверенностью исключить беременность.
Решение зависит от:

• даты последней менструации;
• регулярности цикла;
• половых контактов после начала последней менструации;
• ранее применявшегося метода контрацепции;
• типа выбранной ВМС;
• периода после родов, выкидыша или аборта;
• необходимости экстренной контрацепции.

Медную ВМС можно вводить в любой день, когда беременность обоснованно исключена. Для гормональной системы также не требуется ждать строго определённого дня цикла, но после её установки в некоторых ситуациях необходимо использовать дополнительную контрацепцию в течение семи дней.

Если недавно был незащищённый половой контакт, необходимо заранее сообщить об этом врачу. От этой информации зависит возможность проведения процедуры и необходимость экстренной контрацепции.

Подготовка к введению ВМС

Перед посещением необходимо:

• сообщить дату начала последней менструации;
• рассказать о незащищённых половых контактах в текущем цикле;
• предоставить сведения о беременностях, родах, абортах и операциях;
• назвать используемые лекарства;
• сообщить об аллергии на препараты и антисептики;
• предупредить врача о хронической тазовой боли, болезненных осмотрах или предыдущем неудачном введении;
• взять результаты обследований, если они проводились;
• уточнить, нужно ли приобрести выбранную ВМС самостоятельно.

Если процедура проводится без седации, обычно не требуется приходить натощак. Конкретные рекомендации по приёму пищи, обезболивающего препарата и сопровождению зависят от выбранного варианта обезболивания.
Самостоятельно принимать препараты для расширения шейки матки не следует. Рутинное применение мизопростола перед введением ВМС не рекомендуется, хотя врач может использовать его в отдельных ситуациях, например после неудачной попытки установки.

Обезболивание при введении ВМС

Ощущения во время процедуры индивидуальны. Некоторые пациентки ощущают умеренные спазмы, у других боль может быть значительной.
На интенсивность ощущений могут влиять:

• индивидуальная чувствительность;
• особенности шейки и положения матки;
• отсутствие родов в анамнезе;
• болезненные менструации;
• хроническая тазовая боль;
• эндометриоз;
• предыдущий болезненный медицинский опыт;
• тревога;
• перенесённое сексуальное насилие или травма.

Обещать полное отсутствие боли нельзя. До процедуры врач должен обсудить возможные ощущения и доступные варианты обезболивания.

В зависимости от клинической ситуации и возможностей медицинской организации могут применяться:

• обезболивающие или противовоспалительные препараты;
• местный анестетик на область шейки матки;
• парацервикальная анестезия;
• дополнительные методы обезболивания или седация в специально оборудованных условиях.

Местные анестетики могут уменьшать боль при установке ВМС, однако ни один метод не гарантирует полного отсутствия неприятных ощущений. План обезболивания должен учитывать предпочтения пациентки и её медицинский анамнез.

Какие ощущения возможны после установки

В первые часы или дни могут наблюдаться:

• тянущая или схваткообразная боль внизу живота;
• небольшие кровянистые выделения;
• чувство слабости;
• кратковременное головокружение;
• изменение характера менструаций.

После установки медной ВМС менструации могут временно стать более обильными, продолжительными или болезненными.
После установки гормональной системы в первые месяцы возможны нерегулярные мажущие выделения. Со временем менструации часто становятся менее обильными, а у части пациенток прекращаются.
Врач должен объяснить, какие симптомы ожидаемы именно для выбранного устройства и чем можно безопасно уменьшить боль.

Когда начинает действовать ВМС

Медная ВМС обеспечивает контрацепцию сразу после установки.
После введения гормональной внутриматочной системы необходимость дополнительной защиты зависит от дня цикла и предыдущего метода контрацепции. В некоторых ситуациях в течение следующих семи дней необходимо воздерживаться от вагинальных половых контактов либо использовать презерватив.
Индивидуальные рекомендации врач выдаёт после процедуры.
Презервативы остаются необходимыми при риске инфекций, передаваемых половым путём, поскольку ни медная, ни гормональная ВМС от них не защищает.

Контроль после введения

Врач объясняет:

• когда можно вернуться к обычной активности;
• требуется ли временное ограничение половой жизни;
• как принимать назначенные препараты;
• когда ВМС начнёт обеспечивать контрацепцию;
• нужно ли контролировать нити;
• в каких ситуациях требуется повторный осмотр;
• дату плановой замены или удаления устройства.

Для здоровой пациентки без жалоб обязательный контрольный визит после стандартного введения требуется не всегда. Однако врач может назначить осмотр с учётом особенностей процедуры, типа устройства, симптомов и внутреннего протокола клиники. Рутинное контрольное УЗИ после каждой установки также не требуется, если процедура прошла без осложнений и нет жалоб.

Нити внутриматочной спирали

После введения из канала шейки матки остаются тонкие нити. Обычно они не мешают повседневной жизни и половым контактам.
Врач может объяснить, как самостоятельно определять наличие нитей. Регулярная самостоятельная проверка подходит не всем и не является единственным способом контроля положения ВМС.
Обратитесь к гинекологу, если:

• нити перестали определяться;
• нити стали заметно длиннее или короче;
• во влагалище или у шейки ощущается твёрдая часть устройства;
• появилась новая боль;
• изменился характер кровотечения;
• возникло подозрение на беременность.

Отсутствие доступных нитей не всегда означает выпадение или смещение ВМС: они могут втянуться в канал шейки или полость матки. До подтверждения положения устройства следует использовать дополнительную контрацепцию. Врач исключает беременность и при необходимости назначает УЗИ.
Самостоятельно тянуть за нити нельзя.

Возможные риски и осложнения

Введение ВМС считается безопасной процедурой при правильном выборе пациентки и соблюдении техники, но полностью исключить осложнения невозможно.
Боль и вазовагальная реакция
Во время или сразу после процедуры возможны выраженный спазм, тошнота, потливость, слабость, головокружение и кратковременная потеря сознания.
Выпадение или смещение ВМС
Устройство может частично или полностью выйти из полости матки. Риск наиболее заметен в первые месяцы после установки и выше в отдельных клинических ситуациях.
Перфорация матки
В редких случаях при установке устройство может пройти через стенку матки. Риск оценивается индивидуально и может быть выше при введении в послеродовом периоде и во время грудного вскармливания.
Воспалительное заболевание органов малого таза
Общий риск инфекции после установки низкий. Он повышается, если во время введения присутствует нелеченая инфекция шейки матки. Поэтому при гнойном цервиците, гонорее или хламидийной инфекции процедуру откладывают.
Врастание или сложное удаление
Иногда устройство частично погружается в стенку матки, нити втягиваются или ВМС не удаётся удалить стандартным способом. В таких случаях могут понадобиться УЗИ, специальные инструменты или гистероскопия.
Беременность на фоне ВМС
Беременность при правильно установленной ВМС возникает редко. Если тест стал положительным, требуется как можно скорее обратиться к врачу для определения локализации беременности и положения устройства.

Признаки возможного осложнения

Обратитесь к врачу, если после введения появились:

• сильная или нарастающая боль внизу живота;
• боль, которая не уменьшается после рекомендованных препаратов;
• повышение температуры;
• озноб или выраженная слабость;
• выделения с неприятным запахом;
• очень обильное кровотечение;
• потеря сознания;
• положительный тест на беременность;
• боль во время полового контакта;
• отсутствие нитей или резкое изменение их длины;
• ощущение устройства во влагалище;
• внезапное изменение привычного характера менструаций.

Сильная боль, обильное кровотечение, лихорадка или признаки беременности требуют срочной оценки. Ожидание в надежде, что организм «сам разберётся», остаётся чрезвычайно популярной, но посредственной медицинской стратегией.

Как проходит удаление ВМС

Удалить внутриматочную спираль можно:

• после окончания срока её действия;
• для замены на новое устройство;
• при планировании беременности;
• при желании изменить метод контрацепции;
• при появлении побочных эффектов;
• при частичном выпадении или неправильном положении;
• по медицинским показаниям.

Пациентка имеет право попросить удалить ВМС, даже если установленный срок использования ещё не закончился.

Стандартное удаление

Врач:

1. уточняет причину удаления и репродуктивные планы;
2. выясняет, были ли незащищённые половые контакты;
3. проводит осмотр в зеркалах;
4. определяет положение нитей;
5. осторожно извлекает устройство за нити;
6. проверяет его целостность.

Удаление обычно занимает меньше времени, чем введение, но может сопровождаться кратковременным спазмом, болью и кровянистыми выделениями. Обещать полное отсутствие неприятных ощущений нельзя.

Удаление ВМС при отсутствии нитей

Если нити не видны, врач не должен вслепую вводить инструменты в полость матки без предварительной оценки.
Может потребоваться:

• тест на беременность;
• УЗИ для определения положения ВМС;
• поиск нитей в цервикальном канале;
• удаление специальным инструментом;
• гистероскопическое удаление;
• направление к специалисту, имеющему опыт сложного удаления.

В большинстве случаев отсутствующие нити находятся выше в цервикальном канале или полости матки, а само устройство остаётся правильно расположенным. Если ВМС не определяется в матке, необходимо исключить её выпадение или перфорацию.

Подготовка к удалению ВМС

Если беременность не планируется, необходимо заранее обсудить с врачом переход на другой метод контрацепции.
Сперматозоиды могут сохранять способность к оплодотворению несколько дней. Поэтому при удалении ВМС без одновременной замены рекомендуется воздерживаться от незащищённых половых контактов или использовать презерватив в течение семи дней до процедуры.
Если незащищённый контакт уже произошёл, необходимо сообщить врачу до удаления. Процедуру могут перенести либо предложить другой план, включая экстренную контрацепцию и последующий тест на беременность.

Перед удалением подготовьте:

• название и дату установки ВМС;
• имеющуюся карточку или паспорт устройства;
• информацию о последних менструациях;
• сведения о незащищённых контактах;
• результаты предыдущих УЗИ и осмотров, если они проводились.

Контрацепция и беременность после удаления

Способность к зачатию может восстановиться сразу после удаления ВМС. Специального периода ожидания перед планированием беременности обычно не требуется, если врач не дал иных рекомендаций из-за состояния здоровья.
Если беременность не планируется, новый метод контрацепции необходимо начать заранее или непосредственно при удалении. Порядок перехода зависит от выбранного метода.

Новую ВМС нередко можно установить сразу после удаления предыдущей, если:

• беременность исключена;
• нет признаков инфекции;
• нет противопоказаний;
• новое устройство доступно;
• введение технически возможно.

Перед заменой рекомендуется исключить незащищённые контакты в течение предшествующих семи дней на случай, если новое устройство не удастся установить в тот же день.

Срок службы и замена ВМС

Срок использования зависит от:

• модели устройства;
• количества меди или дозы левоноргестрела;
• показания к применению;
• возраста на момент установки;
• официальной инструкции;
• индивидуальной клинической ситуации.

Нельзя указывать единый срок для всех внутриматочных устройств. Одни модели рассчитаны на несколько лет, другие могут использоваться дольше. Срок контрацептивного применения может отличаться от срока использования гормональной системы для лечения обильных менструаций или защиты эндометрия.

После установки пациентке необходимо выдать или помочь заполнить памятку, где указаны:

• название устройства;
• дата установки;
• рекомендуемая дата замены или удаления;
• особенности контрацепции;
• контакты клиники.

Просроченную ВМС не следует оставлять в матке бессрочно просто потому, что она не беспокоит.

Альтернативы внутриматочной контрацепции

Если ВМС не подходит или пациентка не хочет использовать внутриматочный метод, врач может обсудить:

• комбинированные гормональные препараты;
• прогестиновые таблетки;
• контрацептивный имплантат;
• инъекционную контрацепцию;
• вагинальное кольцо;
• контрацептивный пластырь;
• презервативы;
• другие барьерные методы;
• постоянную хирургическую контрацепцию;
• методы распознавания фертильности.

Ни один метод не является лучшим для всех. При выборе учитываются эффективность, безопасность, контроль менструального цикла, защита от инфекций, планы беременности и отношение пациентки к возможным побочным эффектам.