Универсально лучшего способа не существует. Одному человеку важно не вспоминать о контрацепции каждый день, другому — сохранить полный контроль над началом и прекращением метода, третьему — одновременно снизить риск инфекций, передающихся половым путём.
Выбор должен быть добровольным и основываться на репродуктивных планах, состоянии здоровья, образе жизни и личных предпочтениях. Медицинские рекомендации ВОЗ используют систему критериев приемлемости, которая помогает оценить безопасность конкретного метода при определённых заболеваниях и физиологических состояниях.

Контрацепция и защита от ИППП — не одно и то же

Гормональные препараты, импланты, внутриматочные средства и постоянная контрацепция снижают вероятность беременности, но не защищают от инфекций, передающихся половым путём, включая ВИЧ.

Риск передачи многих ИППП снижает правильное и постоянное использование наружного латексного презерватива. Внутренний презерватив также может обеспечивать защиту, хотя объём данных о нём меньше.

Что такое двойная защита

Двойная защита — это сочетание:

• презерватива для снижения риска ИППП;
• другого эффективного метода для дополнительной защиты от беременности.

Например, презерватив можно использовать вместе с таблетками, имплантом или внутриматочным средством. Это не означает необходимость двух методов для каждого человека, но такой подход особенно актуален при новом партнёре, нескольких партнёрах или неизвестном инфекционном статусе.

Насколько эффективны разные методы

Эффективность можно оценивать при идеальном и типичном использовании.
Идеальное использование означает, что метод каждый раз применяется своевременно и без ошибок.
Типичное использование учитывает пропущенные таблетки, задержку инъекции, неправильное использование презерватива и другие ситуации, которые неизбежно возникают в реальной жизни.

В таблице приведены показатели ВОЗ для типичного использования.

Процент эффективности не отражает все достоинства и недостатки. Например, таблетки могут быть эффективны при идеальном приёме, но требуют ежедневного соблюдения режима. Имплант и внутриматочные средства почти не зависят от действий пользователя после установки.

Точный срок действия импланта или внутриматочной системы определяется инструкцией конкретного зарегистрированного медицинского изделия.

Категории медицинской приемлемости

ВОЗ делит ситуации на четыре категории:

1. Категория 1: ограничений для применения метода нет.
2. Категория 2: преимущества обычно превышают возможные риски.
3. Категория 3: риски обычно превышают преимущества; метод применяют, только если более подходящие варианты недоступны или неприемлемы.
4. Категория 4: применение метода создаёт неприемлемый риск для здоровья.

Категория относится не к методу вообще, а к сочетанию конкретного метода и конкретного состояния.
Например, один и тот же комбинированный гормональный препарат может относиться к категории 1 для одного человека и к категории 4 для другого.

Эта система не предназначена для самодиагностики. Точную категорию определяет врач с учётом анамнеза, результатов обследования, лекарственных взаимодействий и сочетания факторов риска.

Комбинированные гормональные методы

К ним относятся:

• комбинированные оральные контрацептивы;
• контрацептивный пластырь;
• комбинированное вагинальное кольцо.

Они содержат эстрогенный и прогестагенный компоненты и подавляют овуляцию.

У отдельных пациенток такие методы могут менять характер менструальных кровотечений, уменьшать болезненность или влиять на состояние кожи. Эти эффекты не гарантированы и зависят от препарата, диагноза и индивидуальной реакции. Контрацептив не следует назначать исключительно по обещанию «нормализовать гормоны», потому что это не диагноз и не медицинская цель.

Какие факторы особенно важно обсудить

Комбинированные методы требуют осторожной оценки при состояниях, связанных с риском венозного или артериального тромбоза.

Особое значение имеют:

• перенесённый или текущий тромбоз глубоких вен;
• тромбоэмболия лёгочной артерии;
• известная тромбофилия;
• инсульт или ишемическая болезнь сердца;
• мигрень с аурой;
• артериальная гипертензия;
• курение;
• возраст;
• недавние роды;
• длительная неподвижность или крупная операция;
• некоторые заболевания печени;
• текущий рак молочной железы;
• отдельные лекарственные взаимодействия.

По WHO MEC 2025 мигрень с аурой в любом возрасте относится для комбинированных гормональных методов к категории 4. Перенесённый или текущий венозный тромбоз также относится к категории 4.

У курящих пациенток младше 35 лет комбинированные методы обычно относятся к категории 2. После 35 лет приемлемость зависит в том числе от интенсивности курения: при курении менее 15 сигарет в день комбинированные таблетки, пластырь и кольцо относятся к категории 3, при 15 и более — к категории 4.

Эти числа приведены для объяснения принципа, а не для самостоятельного разрешения или запрета препарата. Риски оцениваются в совокупности.

Прогестагенные методы

Прогестагенные методы не содержат эстроген.
К ним относятся:

• прогестагенные таблетки;
• инъекционные средства;
• подкожные импланты;
• гормональные внутриматочные системы.

Отсутствие эстрогена позволяет использовать эти методы во многих ситуациях, когда комбинированные препараты менее предпочтительны. Но формула «нет эстрогена — значит подходит всем» тоже неверна.

При выборе учитывают:

• рак молочной железы в настоящем или анамнезе;
• тяжёлые заболевания печени;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• характер кровотечений;
• лекарственные взаимодействия;
• период после родов;
• планы беременности;
• особенности конкретного прогестагенного метода.

Инъекционный метод, таблетки и имплант имеют разные ограничения и не должны рассматриваться как взаимозаменяемые препараты только потому, что относятся к одной группе. WHO MEC оценивает их отдельно.

Контрацептивный имплант

Имплант устанавливается под кожу плеча обученным специалистом и действует несколько лет. После удаления его действие прекращается, но срок восстановления фертильности и характера цикла может различаться индивидуально.

Преимущество импланта — высокая эффективность, практически не зависящая от ежедневных действий.

Возможны изменения характера кровотечений: они могут стать нерегулярными, редкими, продолжительными или временно отсутствовать. Этот эффект следует обсудить до установки, а не обнаруживать уже после неё с удивлением, которое медицина вполне могла предотвратить нормальной консультацией.

Внутриматочные средства

Существуют два основных вида:

• медные внутриматочные средства;
• внутриматочные системы с прогестагеном.

Оба варианта относятся к высокоэффективной длительной обратимой контрацепции.

Медное внутриматочное средство

Не содержит гормонов. У некоторых пациенток может усилить менструальные кровотечения или болезненность, особенно в первые месяцы.

Гормональная внутриматочная система

Выделяет прогестаген преимущественно в полости матки. У части пациенток кровотечения становятся менее обильными или прекращаются, но возможны нерегулярные выделения, особенно в начале использования.

Наличие или отсутствие родов в анамнезе само по себе не является абсолютным запретом для внутриматочной контрацепции. Решение зависит от строения полости матки, риска инфекции, характера кровотечений и других факторов. WHO MEC относит применение внутриматочных средств у нерожавших пациенток не к абсолютным противопоказаниям, а к ситуации, требующей индивидуальной оценки.

Внутриматочные средства не защищают от ИППП.

Презервативы и двойная защита

Наружный презерватив одновременно:

• снижает вероятность беременности;
• снижает риск передачи многих ИППП;
• не содержит гормонов;
• используется только при половом контакте.

Эффективность зависит от правильного применения. Презерватив необходимо использовать с начала до окончания контакта, учитывать срок годности, целостность упаковки и совместимость лубриканта с материалом изделия.

Одновременное использование двух наружных презервативов или наружного и внутреннего презерватива может повысить вероятность повреждения из-за трения и не является двойной защитой. Двойная защита означает презерватив плюс другой контрацептивный метод.

Контрацепция после родов

Беременность возможна до появления первой послеродовой менструации. Поэтому способ контрацепции желательно обсудить ещё во время беременности или вскоре после родов, а не ждать восстановления цикла как официального уведомления от организма.

Выбор зависит от:

• срока после родов;
• грудного вскармливания;
• риска тромбоза;
• способа родоразрешения;
• послеродового кровотечения;
• преэклампсии;
• наличия инфекции;
• планируемого интервала до следующей беременности.

Комбинированные методы после родов

Эстрогенсодержащие методы не используют сразу после родов из-за повышенного риска венозного тромбоза.

По WHO MEC 2025:

• при грудном вскармливании комбинированные методы до 6 недель после родов относятся к категории 4;
• от 6 недель до 6 месяцев при преимущественном грудном вскармливании — к категории 3;
• после 6 месяцев — к категории 2;
• без грудного вскармливания ограничения особенно выражены в первые 21−42 дня и зависят от дополнительных факторов риска тромбоза.

Прогестагенные методы

Прогестагенные таблетки, импланты и некоторые инъекционные методы могут рассматриваться раньше, включая период грудного вскармливания. Точный срок начала зависит от метода и клинической ситуации.

Внутриматочная контрацепция

Внутриматочное средство может устанавливаться непосредственно после родов в предусмотренных протоколом условиях или позднее.

WHO MEC отдельно оценивает сроки:

• установка в первые 48 часов возможна в определённых ситуациях;
• период от 48 часов до 4 недель требует более осторожной оценки;
• после 4 недель внутриматочные средства обычно могут применяться;
• при послеродовом сепсисе установка противопоказана.

Конкретную возможность установки определяет акушер-гинеколог.

Метод лактационной аменореи

Грудное вскармливание может использоваться как временный метод контрацепции только при одновременном выполнении трёх условий:

1. менструации после родов ещё не возобновились;
2. ребёнок полностью или почти полностью получает грудное молоко, включая регулярные ночные кормления;
3. после родов прошло менее 6 месяцев.

Если хотя бы одно условие перестаёт выполняться, необходимо использовать другой метод.
Лактационная аменорея не защищает от ИППП.

Экстренная контрацепция

Экстренная контрацепция применяется после:

• полового контакта без защиты;
• разрыва или соскальзывания презерватива;
• пропуска таблеток;
• задержки замены пластыря или кольца;
• сексуального насилия;
• другой ошибки в использовании регулярного метода.

Она не прерывает уже наступившую беременность. Таблетированные методы действуют главным образом за счёт предотвращения или задержки овуляции.

Основные варианты

Медное внутриматочное средство
Может быть установлено в течение 5 дней после незащищённого контакта. Это наиболее эффективный вариант экстренной контрацепции, который затем можно оставить как регулярный метод. Установка возможна только после медицинской оценки.

Таблетка с улипристала ацетатом
Принимается как можно скорее, не позднее 5 суток после контакта. По имеющимся данным, она эффективнее левоноргестрела на 3−5-й день после контакта.

Таблетка с левоноргестрелом
Также принимается как можно скорее и может использоваться в течение 5 суток, но эффективность снижается по мере увеличения времени после контакта.

Выбор зависит от времени контакта, доступности метода, массы тела, текущей контрацепции, принимаемых лекарств и медицинских ограничений.

Можно ли использовать экстренную контрацепцию повторно

Повторное применение таблетированной экстренной контрацепции в одном менструальном цикле не относится WHO MEC 2025 к медицинскому противопоказанию: оно классифицировано как категория 1. Доступные данные о частом повторном применении ограничены, но серьёзного вреда в изученных группах выявлено не было.

Экстренную контрацепцию не нужно демонизировать или связывать с «безответственностью». Однако она менее удобна и обычно менее эффективна, чем правильно подобранный регулярный метод. После её использования стоит обсудить способ, который не потребует повторно решать ту же проблему в состоянии паники.

Что делать после таблетки экстренной контрацепции

После улипристала гормональный метод обычно начинают или возобновляют не раньше чем через 5 дней, поскольку одновременное применение может снизить эффективность экстренной контрацепции. После начала регулярного метода требуется использовать презерватив или воздерживаться от половых контактов в течение установленного периода, обычно 7 дней.

После левоноргестрела регулярный метод можно начать или продолжить сразу, одновременно используя презерватив в течение следующих 7 дней.

Если через 3 недели после экстренной контрацепции отсутствует ожидаемое кровотечение или сохраняются сомнения, рекомендуется выполнить тест на беременность.

Точные инструкции необходимо сверять с врачом и официальной инструкцией конкретного препарата.

Что врач учитывает перед выбором метода

Во время консультации акушер-гинеколог обычно уточняет:

• планируется ли беременность и через какой срок;
• насколько важна возможность быстро прекратить метод;
• удобно ли ежедневно принимать таблетку;
• нужна ли защита от ИППП;
• есть ли грудное вскармливание или недавние роды;
• были ли тромбозы или тромбоэмболия;
• есть ли мигрень и сопровождается ли она аурой;
• курит ли пациентка;
• измерялось ли артериальное давление;
• есть ли заболевания сердца, печени или молочных желёз;
• какие препараты и БАДы принимаются;
• были ли нежелательные реакции на контрацепцию раньше;
• насколько приемлемы возможные изменения менструальных кровотечений;
• планируется ли длительный метод или средство только для отдельных контактов.

Чек-лист перед консультацией

Полезно заранее записать:

• дату последней менструации;
• продолжительность и регулярность цикла;
• даты незащищённых контактов;
• названия принимаемых лекарств;
• сведения о мигрени;
• показатели артериального давления, если они известны;
• операции и беременности в анамнезе;
• опыт предыдущих методов;
• планы относительно беременности.

Какие обследования нужны перед началом контрацепции

Универсального набора анализов перед контрацепцией нет.

Здоровой пациентке не требуется автоматически проходить:

• УЗИ органов малого таза;
• исследование всех половых гормонов;
• коагулограмму;
• анализы на наследственные тромбофилии;
• биохимический анализ крови;
• мазки «на всё»;
• осмотр молочных желёз;
• цитологическое исследование шейки матки только ради назначения таблеток.

Перед комбинированными гормональными методами необходимо оценить артериальное давление. Гинекологический осмотр не является обязательным условием для начала таблеток, пластыря, кольца, импланта или прогестагенных таблеток.

Перед установкой внутриматочного средства необходимы осмотр шейки матки и оценка положения и размеров матки. Исследование на инфекции проводят по показаниям и в соответствии с рекомендациями по скринингу; во многих случаях забор материала можно выполнить в день установки, не откладывая процедуру, если нет признаков активного цервицита.

Дополнительные анализы назначаются при конкретных заболеваниях, жалобах или факторах риска, а не для создания впечатляющей стопки бланков.

Когда нужна срочная помощь

Немедленно позвоните по номеру 112, если появились:

• внезапная одышка;
• сильная боль в груди;
• кровохарканье;
• потеря сознания;
• внезапная слабость или онемение одной стороны тела;
• нарушение речи;
• внезапное ухудшение зрения;
• необычно сильная головная боль с неврологическими симптомами;
• боль и выраженный отёк одной ноги в сочетании с одышкой или болью в груди.

Такие симптомы могут быть связаны с тромбозом, тромбоэмболией лёгочной артерии, инсультом или другим неотложным состоянием.

Свяжитесь с врачом в ближайшее время, если:

• на фоне комбинированной контрацепции впервые появилась мигрень с аурой;
• заметно повысилось артериальное давление;
• возникло необычно сильное или продолжительное кровотечение;
• появились желтушность кожи или выраженная боль в животе;
• после установки внутриматочного средства возникли сильная тазовая боль, необъяснимая температура или необычные выделения;
• нити внутриматочного средства перестали определяться или ощущается само устройство;
• тест на беременность стал положительным на фоне внутриматочного средства;
• появились выраженные или непереносимые нежелательные реакции.

Не нужно ждать планового приёма, если состояние быстро ухудшается.