Сам по себе единичный эпизод рефлюкса ещё не означает наличие болезни. Изжога после непривычно обильной еды может возникнуть и у человека без ГЭРБ.

О заболевании говорят, когда симптомы:

• повторяются и беспокоят пациента;
• снижают качество жизни;
• нарушают сон или повседневную активность;
• требуют регулярного приёма лекарств;
• сопровождаются повреждением пищевода или другими осложнениями.

Изжога — это симптом, обычно ощущаемый как жжение за грудиной.
Рефлюкс — это обратное перемещение содержимого желудка в пищевод.
ГЭРБ — заболевание, при котором рефлюкс становится причиной значимых симптомов или осложнений. Эти понятия связаны, но не являются синонимами.

Почему возникает ГЭРБ

Между пищеводом и желудком находится нижний пищеводный сфинктер. Он участвует в создании антирефлюксного барьера и обычно препятствует обратному забросу содержимого желудка.

В развитии ГЭРБ могут участвовать:

• преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера;
• снижение эффективности антирефлюксного барьера;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• нарушение очищения пищевода от попавшего в него содержимого;
• особенности опорожнения желудка;
• повышенное внутрибрюшное давление;
• избыточная масса тела;
• беременность;
• курение;
• некоторые лекарственные препараты;
• повышенная чувствительность пищевода.

Наличие одного фактора не доказывает ГЭРБ. Например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может способствовать рефлюксу, но сама по себе не объясняет все жалобы пациента.

Чем ГЭРБ отличается от эпизодической изжоги

Частота симптомов важна, но диагноз нельзя устанавливать только по правилу «два раза в неделю». Врач также учитывает выраженность жалоб, влияние на качество жизни, ответ на ранее проводившееся лечение и результаты обследований.

Типичные симптомы ГЭРБ

Наиболее характерны:

• изжога;
• кислая или горькая регургитация;
• ощущение возврата жидкости или пищи в рот;
• жжение за грудиной;
• усиление симптомов после еды;
• ухудшение в положении лёжа или при наклоне;
• ночные симптомы.

Регургитация — это пассивный заброс содержимого желудка в пищевод, глотку или рот без типичных для рвоты сокращений мышц живота.

Боль в груди не следует автоматически считать изжогой

Внезапная, сильная, давящая или сжимающая боль за грудиной может быть связана не только с пищеводом, но и с сердечно-сосудистым заболеванием.

Немедленно позвоните по номеру 112, если боль или выраженный дискомфорт в груди:

• возникли внезапно или быстро усиливаются;
• сопровождаются одышкой;
• сочетаются с холодным потом, резкой слабостью, тошнотой или головокружением;
• распространяются в руку, плечо, спину, шею или нижнюю челюсть;
• сохраняются несколько минут, проходят и возвращаются;
• возникли впервые и заметно отличаются от привычных ощущений.

В такой ситуации не следует ждать действия лекарства от изжоги или самостоятельно пытаться определить источник боли. Сначала необходимо исключить опасное сердечно-сосудистое состояние.

Возможные внепищеводные проявления

С рефлюксом могут быть связаны:

• хронический кашель;
• осиплость голоса;
• частое покашливание;
• першение или дискомфорт в горле;
• ощущение кома в горле;
• повреждение зубной эмали;
• ухудшение течения бронхиальной астмы у части пациентов.

Однако наличие кашля, осиплости или кома в горле ещё не означает, что причиной является ГЭРБ. Эти симптомы распространены и могут быть связаны с заболеваниями дыхательных путей, ЛОР-органов, аллергией, приёмом лекарств, курением, нарушением моторики пищевода и другими состояниями.

Даже выявленный рефлюкс не всегда доказывает, что именно он стал причиной внепищеводной жалобы. При отсутствии типичной изжоги и регургитации врач может рекомендовать сначала обследовать пациента, а не назначать длительное лечение «от рефлюкса» методом медицинского гадания.

Когда нужно обратиться к врачу планово

Консультация гастроэнтеролога рекомендуется, если:

• изжога регулярно повторяется;
• симптомы нарушают сон;
• приходится часто принимать безрецептурные средства;
• возникает заброс содержимого желудка в рот;
• жалобы сохраняются несмотря на ранее назначенное лечение;
• симптомы возвращаются после прекращения терапии;
• появилась боль или дискомфорт при глотании;
• кашель или осиплость длительно сохраняются и их причина не установлена;
• ранее выявлены эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или пищевод Барретта;
• возникли вопросы о необходимости длительного лечения.

Красные флаги при изжоге и рефлюксе

Следующие симптомы требуют очной медицинской оценки и не должны объясняться обычной изжогой без обследования:

• затруднение прохождения пищи или жидкости;
• боль при глотании;
• ощущение застревания пищи;
• рвота с кровью;
• чёрный дегтеобразный стул;
• признаки железодефицитной анемии;
• необъяснимое снижение массы тела;
• повторная или стойкая рвота;
• постоянная или нарастающая боль;
• выраженная слабость;
• быстрое ухудшение состояния;
• новое появление симптомов у пациента с повышенным риском заболеваний пищевода и желудка.

При дисфагии, кровотечении, анемии, снижении массы тела и повторной рвоте ФГДС обычно рассматривается как первоочередное исследование.

Как диагностируют ГЭРБ

Диагностика начинается с жалоб и анамнеза. Не каждому пациенту требуется сразу пройти ФГДС, суточную pH-метрию, манометрию и ещё несколько исследований на случай, если медицинская карта выглядит недостаточно внушительно.

Первичная консультация

Врач уточняет:

• характер и частоту симптомов;
• связь с приёмом пищи;
• наличие ночных жалоб;
• положение тела, при котором становится хуже;
• наличие затруднения или боли при глотании;
• снижение массы тела;
• эпизоды кровотечения или анемии;
• принимаемые лекарства;
• курение и употребление алкоголя;
• ранее проводившееся лечение и его результат;
• семейный анамнез заболеваний пищевода и желудка;
• перенесённые операции.

При типичной изжоге и регургитации без красных флагов врач может поставить предварительный диагноз клинически и назначить ограниченный по времени пробный курс терапии. Схему, дозу и продолжительность лечения определяет врач. Улучшение на фоне терапии поддерживает предположение о ГЭРБ, но не во всех случаях окончательно подтверждает диагноз.

Когда проводят ФГДС

Фиброгастродуоденоскопия позволяет осмотреть пищевод, желудок и начальную часть двенадцатиперстной кишки.
ФГДС может быть показана:

• при дисфагии;
• при боли во время глотания;
• при желудочно-кишечном кровотечении;
• при анемии неясного происхождения;
• при необъяснимой потере веса;
• при повторной рвоте;
• при стойких симптомах, не отвечающих на назначенную терапию;
• при подозрении на осложнения;
• при наличии нескольких факторов риска пищевода Барретта;
• перед обсуждением антирефлюксной операции или эндоскопического лечения.

Во время исследования врач может обнаружить:

• эрозивный эзофагит;
• язву;
• сужение пищевода;
• грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
• изменения, подозрительные на пищевод Барретта;
• другую патологию, способную объяснить симптомы.

Нормальная ФГДС не исключает ГЭРБ. У части пациентов рефлюкс вызывает симптомы без видимых эрозий слизистой оболочки.
ФГДС не позволяет самостоятельно определить частоту всех эпизодов рефлюкса и не подтверждает, что хронический кашель или осиплость обязательно вызваны содержимым желудка.

Когда нужна pH-метрия или pH-импедансометрия

Амбулаторный мониторинг рефлюкса помогает оценить, как часто содержимое желудка попадает в пищевод и совпадают ли эпизоды рефлюкса с симптомами пациента.

pH-метрия
Исследование оценивает воздействие кислоты на пищевод в течение определённого периода.

pH-импедансометрия
Метод регистрирует не только кислые, но также слабокислые и некислые эпизоды рефлюкса и направление движения содержимого по пищеводу.

Исследование может потребоваться:

• если диагноз остаётся неясным;
• если ФГДС не показала убедительных признаков ГЭРБ;
• если симптомы сохраняются несмотря на лечение;
• при преимущественно внепищеводных жалобах;
• перед хирургическим или эндоскопическим лечением;
• для сопоставления жалоб с эпизодами рефлюкса.

Исследование выполняют на фоне или после временной отмены кислотоснижающей терапии в зависимости от клинического вопроса. Самостоятельно отменять препарат перед процедурой нельзя: режим подготовки сообщает врач или диагностическое отделение.
У пациентов без ранее объективно подтверждённой ГЭРБ мониторинг часто проводят без кислотоснижающих лекарств. При уже доказанной ГЭРБ и сохраняющихся жалобах pH-импедансометрию могут проводить на фоне лечения, чтобы оценить механизм симптомов.

Для чего нужна манометрия пищевода

Манометрия оценивает сокращения пищевода и работу его сфинктеров.
Она не является основным методом подтверждения ГЭРБ и не показывает непосредственно количество рефлюкса.
Исследование может назначаться:

• при затруднении глотания;
• при подозрении на нарушение моторики пищевода;
• если ФГДС и мониторинг рефлюкса не объясняют жалобы;
• для правильного размещения датчика при некоторых исследованиях;
• перед антирефлюксной операцией или эндоскопическим вмешательством.

Перед инвазивным лечением манометрия помогает исключить ахалазию и выраженные нарушения сокращений пищевода, которые могут влиять на выбор метода и результат операции.

Типичный маршрут пациента

При изжоге без красных флагов
Жалобы и анамнез → оценка врача → назначенное лечение и изменение образа жизни → контроль ответа → дополнительное обследование при недостаточном эффекте или сомнении в диагнозе.

При красных флагах
Жалобы → очная оценка → ФГДС и другие исследования по показаниям → установление причины → лечение.

При сохраняющихся симптомах и нормальной ФГДС
Повторная оценка правильности диагноза и лечения → мониторинг рефлюкса → при необходимости манометрия → уточнение механизма симптомов.

Перед хирургическим лечением
Объективное подтверждение ГЭРБ → ФГДС → мониторинг рефлюкса по показаниям → манометрия → консультация гастроэнтеролога и хирурга → совместный выбор метода.

Лечение ГЭРБ

Основные цели лечения:

• уменьшить беспокоящие симптомы;
• восстановить повреждённую слизистую пищевода;
• снизить риск рецидива;
• предупредить осложнения;
• использовать минимально необходимый объём терапии.

План зависит от симптомов, результатов ФГДС, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, беременности и других лекарств пациента.

Образ жизни

Рекомендации не должны выглядеть как универсальный ритуал, обязательный для каждого пациента. Наибольшее значение имеют изменения, соответствующие конкретным симптомам и факторам риска.

Врач может рекомендовать:

• постепенное снижение массы тела при её избытке;
• отказ от курения;
• отказ от приёма пищи незадолго до сна при ночных симптомах;
• уменьшение объёма очень больших порций;
• приподнятое положение головного конца кровати при ночном рефлюксе;
• исключение индивидуально подтверждённых пищевых триггеров;
• пересмотр лекарств, способных усиливать симптомы, без их самостоятельной отмены.

Приподнимать следует головной конец кровати или использовать специальный клиновидный матрас. Несколько обычных подушек могут сгибать туловище и не всегда дают нужный эффект.
Снижение массы тела рекомендуется прежде всего пациентам с избыточной массой или её недавним увеличением. Отказ от еды за 2–3 часа до сна и подъём головного конца кровати наиболее актуальны при ночных симптомах.

Питание при ГЭРБ

Универсальной строгой диеты для всех пациентов с ГЭРБ не существует.
Кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, острая или жирная пища способны усиливать симптомы у части людей, но исключать все эти продукты независимо от реакции организма обычно не требуется.
Практичнее использовать дневник
Дневник ведут ограниченное время и показывают врачу. Он помогает выявить повторяющиеся связи, но не заменяет обследование и не доказывает диагноз.
Не следует без необходимости исключать большие группы продуктов. Чрезмерно ограничительная диета может ухудшить полноценность питания, а рефлюкс тем временем продолжит жить своей жизнью, совершенно не впечатлённый человеческой дисциплиной.

Лекарственная терапия

Для лечения могут использоваться:

• препараты, уменьшающие образование кислоты;
• средства, формирующие защитный барьер над содержимым желудка;
• препараты для кратковременного облегчения отдельных эпизодов;
• дополнительные средства при определённых механизмах симптомов и сопутствующих заболеваниях.

Конкретный препарат, режим приёма и продолжительность курса определяет врач.

Выбор зависит от:

• частоты и выраженности симптомов;
• наличия эзофагита;
• ранее полученного эффекта;
• других лекарств;
• возраста;
• беременности;
• сопутствующих заболеваний;
• риска осложнений.

Прокинетики и другие дополнительные препараты не должны назначаться автоматически каждому пациенту с изжогой. Их применение рассматривается только при конкретных показаниях.

После начала лечения врач оценивает:

• соблюдение режима приёма;
• динамику симптомов;
• наличие нежелательных реакций;
• необходимость обследования;
• возможность снижения объёма терапии;
• наличие показаний к длительному приёму.

Пациенту не следует самостоятельно увеличивать дозу, комбинировать несколько кислотоснижающих средств или месяцами продолжать лечение без пересмотра диагноза.

Можно ли долго принимать ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы, или ИПП, являются одной из основных групп лекарств для лечения кислотозависимых заболеваний. При наличии медицинских показаний польза терапии может существенно превышать потенциальные риски.

Длительный приём может быть обоснован, например:

• при тяжёлом эрозивном эзофагите;
• при язве или пептическом сужении пищевода;
• при пищеводе Барретта;
• при регулярно возвращающихся симптомах подтверждённой ГЭРБ;
• в некоторых ситуациях для профилактики желудочно-кишечного кровотечения.

Не всем пациентам требуется постоянное лечение. Показания и используемая доза должны периодически пересматриваться.
Отменять ИПП только из-за пугающего перечня возможных осложнений в интернете не следует. Решение основывается на наличии или отсутствии медицинского показания. После прекращения длительной терапии возможно временное усиление кислотозависимых симптомов из-за эффекта рикошета. Это не всегда означает возвращение заболевания, но требует согласованной с врачом тактики.

Контроль эффективности лечения

Повторная консультация требуется, если:

• симптомы не уменьшились;
• жалобы возвращаются сразу после окончания курса;
• сохраняется ночной рефлюкс;
• возникла дисфагия;
• появилась боль при глотании;
• возникли кровотечение, анемия, снижение массы тела или рвота;
• пациент регулярно принимает препарат без подтверждённого диагноза;
• появились нежелательные реакции;
• планируется длительное лечение.

Отсутствие эффекта не всегда означает необходимость просто увеличить дозу. Причиной могут быть неправильное время приёма, иной диагноз, функциональная изжога, повышенная чувствительность пищевода, нарушение моторики, некислый рефлюкс или заболевание, не связанное с пищеварительной системой.

Хирургическое и эндоскопическое лечение

Антирефлюксное вмешательство не является автоматической альтернативой таблеткам и не назначается только потому, что пациент не хочет длительно принимать лекарства.

Его могут обсуждать, если:

• ГЭРБ объективно подтверждена;
• выявлен тяжёлый рефлюкс-эзофагит;
• присутствует крупная клинически значимая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• сохраняются выраженные симптомы, связанные с доказанным рефлюксом;
• доминирует регургитация, недостаточно контролируемая терапией;
• имеются другие обоснованные показания.

Перед вмешательством необходимо:

1. подтвердить наличие патологического рефлюкса;
2. убедиться, что именно рефлюкс объясняет основные жалобы;
3. выполнить ФГДС;
4. оценить моторику пищевода с помощью манометрии;
5. исключить ахалазию и другие состояния, которые могут имитировать ГЭРБ;
6. обсудить пользу, ограничения и возможные осложнения с гастроэнтерологом и хирургом.

Одним из вариантов является фундопликация. Существуют и другие хирургические или эндоскопические методы, но выбор зависит от анатомии, характера рефлюкса, моторики пищевода и доступности зарегистрированной технологии.

Нормальная ФГДС и жалоба «лекарства не помогают» сами по себе недостаточны для операции. Инвазивное лечение рекомендуется пациентам с объективными доказательствами ГЭРБ после полноценного обследования.

Возможные осложнения ГЭРБ

Эрозивный эзофагит
Повреждение слизистой оболочки пищевода под воздействием рефлюкса. Степень выраженности определяют при ФГДС.

Язва пищевода
Более глубокое повреждение слизистой, которое может сопровождаться болью, кровотечением или анемией.

Пептическая стриктура
Рубцовое сужение пищевода, которое может вызывать прогрессирующее затруднение глотания.

Пищевод Барретта
Состояние, при котором нормальная слизистая оболочка нижнего отдела пищевода заменяется тканью другого типа. Пищевод Барретта связан с повышенным риском аденокарциномы пищевода, однако у большинства пациентов рак не развивается.

Аденокарцинома пищевода
Редкое по сравнению с самой ГЭРБ, но серьёзное осложнение. Сам факт длительной изжоги не означает, что у пациента обязательно возникнет рак.

Пищевод Барретта: кому обсуждают обследование

Скрининговая ФГДС не требуется каждому человеку с изжогой.
Вопрос о поиске пищевода Барретта может обсуждаться при длительных симптомах ГЭРБ и сочетании нескольких факторов риска, среди которых:

• возраст старше 50 лет;
• мужской пол;
• ожирение, особенно абдоминальное;
• курение в настоящем или прошлом;
• пищевод Барретта или аденокарцинома пищевода у родственника первой степени;
• другие факторы, учитываемые в применяемых врачом рекомендациях.

Обновлённое руководство ACG предлагает рассматривать однократную скрининговую эндоскопию у пациентов с хронической ГЭРБ и тремя или более дополнительными факторами риска. Эта рекомендация условная, а решение принимается индивидуально.
Если пищевод Барретта подтверждён гистологически, врач определяет необходимость и интервалы эндоскопического наблюдения. Сроки зависят от длины изменённого участка, наличия дисплазии, качества предыдущего исследования и других факторов.
Какие жалобы пациенты ошибочно принимают за ГЭРБ