Термин «грибок ногтей» широко используется в быту, но изменение цвета, толщины или формы ногтя ещё не подтверждает онихомикоз. Похожие проявления встречаются при травмах, псориазе и других заболеваниях. Поэтому диагноз устанавливают не только по внешнему виду, а на основании осмотра и лабораторного исследования, выбранного врачом.

Почему развивается онихомикоз?

Грибковая инфекция ногтей нередко сочетается с микозом кожи стоп. Возбудитель может распространяться с кожи межпальцевых промежутков и подошвенной поверхности на ногтевые пластины, поэтому во время обследования врач оценивает не только ногти, но и кожу стоп.

Вероятность заболевания может повышаться при:

• повышенной потливости стоп;
• длительном ношении тесной или плохо вентилируемой обуви;
• регулярном посещении общих душевых, бассейнов, саун и спортивных раздевалок;
• повторных травмах ногтей;
• деформации стоп и постоянном давлении обуви на ногти;
• сахарном диабете;
• нарушении кровообращения нижних конечностей;
• снижении чувствительности стоп;
• иммунодефицитных состояниях;
• пожилом возрасте;
• наличии микоза кожи стоп.

Наличие одного или нескольких факторов риска не означает, что изменение ногтя обязательно связано с грибковой инфекцией.
Какие признаки могут возникать при онихомикозе

Возможные проявления включают:

• появление белых, жёлтых, серых или коричневых участков;
• утолщение ногтевой пластины;
• ломкость и крошение края ногтя;
• скопление рыхлых масс под ногтём;
• отслоение ногтевой пластины от ложа;
• изменение формы ногтя;
• замедление роста;
• болезненность при надавливании или ношении обуви;
• одновременное шелушение, зуд или трещины кожи стоп.

Эти признаки позволяют заподозрить заболевание, но не подтверждают его. По фотографии или одному только внешнему осмотру нельзя надёжно определить, есть ли грибковая инфекция и какой микроорганизм её вызвал.

С чем можно перепутать онихомикоз?

Изменение ногтей может быть связано не только с инфекцией. При осмотре врач проводит дифференциальную диагностику с другими состояниями.

Псориаз ногтей
Может сопровождаться точечными углублениями, утолщением, изменением цвета, отслоением ногтя и скоплением масс под ногтевой пластиной. Иногда поражение ногтей предшествует заметным высыпаниям на коже.

Травматические изменения
Постоянное давление обуви, спорт, удар или неправильная обработка ногтя могут привести к утолщению, кровоизлиянию, деформации и отслоению ногтевой пластины.

Дистрофии ногтей
Изменение структуры ногтя может возникать из-за хронических заболеваний, нарушения кровообращения, деформации стопы, воздействия химических веществ или возрастных изменений.

Красный плоский лишай
Может вызывать истончение, продольные борозды, расщепление, деформацию или разрушение ногтевой пластины.

Экзема и контактный дерматит
Воспаление кожи вокруг ногтя иногда сопровождается изменением его поверхности, формы и скорости роста.

Бактериальные поражения
Некоторые бактерии вызывают изменение цвета ногтя и воспаление окружающих тканей. Такое состояние требует другого лечения.

Новообразования ногтевого аппарата
Стойкое изменение только одного ногтя, появление тёмной полосы, кровоточивости, язвы или образования под ногтем требует очной оценки. Врач должен исключить опухолевый процесс и другие причины, не связанные с онихомикозом.
Поскольку эти заболевания могут выглядеть похоже, самостоятельное применение противогрибковых препаратов способно отсрочить правильный диагноз.

Как подтверждают онихомикоз?

Обследование обычно включает несколько этапов.
Осмотр и сбор анамнеза
Врач уточняет:

• когда появились изменения;
• с какого ногтя начался процесс;
• были ли травмы;
• имеются ли зуд, шелушение или трещины кожи стоп;
• какие средства уже применялись;
• есть ли сахарный диабет, сосудистые или другие хронические заболевания;
• какие лекарства пациент принимает постоянно.

Врач оценивает количество поражённых ногтей, площадь изменений, толщину пластины, состояние зоны роста ногтя и наличие микоза кожи стоп.

Забор материала:
Для исследования берут фрагменты ногтевой пластины и подногтевые массы. Материал необходимо получать из информативной зоны поражения, а не просто срезать свободный край ногтя. Техника забора влияет на вероятность обнаружения возбудителя.

Микроскопическое исследование:
Материал изучают под микроскопом, чтобы обнаружить структуры гриба. Метод позволяет относительно быстро подтвердить наличие грибковых элементов, но не всегда определяет конкретный вид возбудителя.

Посев:
Материал помещают на питательную среду. Посев может помочь определить жизнеспособный микроорганизм и уточнить его вид, однако исследование занимает больше времени и иногда даёт отрицательный результат даже при наличии инфекции.

Молекулярные методы:
ПЦР и другие молекулярные исследования позволяют выявлять генетический материал грибов. Они могут быть полезны при неоднозначных результатах микроскопии или посева, но доступны не во всех лабораториях и применяются не в каждой клинической ситуации.

Другие исследования:
В отдельных случаях врач может рекомендовать исследование срезов ногтя с окрашиванием, повторный забор материала или обследование для исключения другого заболевания.

Оптимальный метод выбирают с учётом клинической картины, ранее проводившегося лечения, предполагаемого возбудителя и возможностей лаборатории. Не существует одного анализа, который во всех случаях полностью заменяет остальные методы.

Почему анализ может быть отрицательным?

Отрицательный результат не всегда окончательно исключает онихомикоз.
Возможные причины:

• материал был взят не из активной зоны поражения;
• образца оказалось недостаточно;
• грибковых элементов в полученном фрагменте было мало;
• пациент уже применял противогрибковые препараты;
• посев был загрязнён посторонними микроорганизмами;
• конкретный лабораторный метод оказался недостаточно чувствительным;
• изменения ногтя действительно вызваны не грибковой инфекцией.

При сохраняющемся клиническом подозрении врач может повторить забор, изменить его место или назначить другой метод исследования. Самостоятельно пересдавать один и тот же анализ много раз без врачебной оценки нецелесообразно.

Как врач оценивает распространённость поражения

Пациенту не нужно самостоятельно определять степень заболевания. Для выбора тактики врач учитывает не только площадь изменённого ногтя, но и другие признаки.

Ограниченное поражение
Изменения занимают небольшую часть одного или нескольких ногтей, выраженного утолщения нет, зона роста ногтя не вовлечена.

Умеренное поражение
Изменения занимают значительную часть ногтевой пластины, присутствует утолщение или подногтевые массы, может быть поражено несколько ногтей.

Распространённое или выраженное поражение
Изменены многие ногти либо большая часть ногтевой пластины, процесс приближается к зоне роста или затрагивает её, присутствуют выраженная деформация, утолщение или разрушение ногтя.

Это ориентировочное объяснение для пациента, а не схема самостоятельного назначения лечения. Клиническая классификация и выбор терапии относятся к компетенции врача.

Как лечат онихомикоз?

Тактика зависит от подтверждения диагноза, предполагаемого или установленного возбудителя, количества поражённых ногтей, площади и глубины изменений, вовлечения зоны роста, сопутствующих заболеваний и лекарств, которые принимает пациент.

В некоторых ситуациях лечение можно отложить, например если изменения минимальны, не причиняют дискомфорта и пациент не относится к группе повышенного риска. Это решение принимают после осмотра, а не на основании фотографии ногтя.

Местная противогрибковая терапия

Лекарственные лаки и растворы наносят непосредственно на ноготь.

Преимущества:

• минимальное системное воздействие;
• меньше лекарственных взаимодействий;
• возможность применения при ограниченном поражении;
• возможность сочетания с другими методами.

Ограничения:

• лечение обычно продолжительное;
• препарат хуже проникает через выраженно утолщённую пластину;
• местной терапии может быть недостаточно при распространённом процессе или вовлечении зоны роста;
• результат зависит от регулярности применения.

Конкретный препарат и продолжительность применения определяет врач.

Системная противогрибковая терапия

Таблетированные препараты могут рассматриваться при умеренном или распространённом поражении, вовлечении зоны роста, поражении нескольких ногтей или недостаточной эффективности местного лечения.

Системные препараты воздействуют на инфекцию через кровоток, но имеют противопоказания, нежелательные реакции и лекарственные взаимодействия.

Перед назначением врач оценивает:

• состояние печени;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• заболевания почек;
• беременность и её планирование;
• возраст пациента;
• полный список принимаемых лекарств;
• результаты лабораторного подтверждения инфекции.

Для отдельных препаратов может потребоваться исследование функции печени до начала лечения и контроль во время терапии. Возможны нарушения пищеварения, кожные реакции, изменение вкуса или обоняния и другие нежелательные явления. Некоторые противогрибковые средства взаимодействуют с сердечно-сосудистыми, психотропными, гиполипидемическими и другими лекарствами. У отдельных препаратов существуют ограничения при сердечной недостаточности.
Самостоятельно начинать, заменять или прекращать системную терапию нельзя.

Аппаратная и подологическая обработка

Обработка может включать профессиональное уменьшение толщины ногтя, удаление рыхлых и отслоившихся участков и снижение давления на окружающие ткани.

Она может:

• уменьшить дискомфорт;
• облегчить уход;
• улучшить проникновение местного препарата;
• сократить объём изменённой ногтевой ткани.

Однако обработка сама по себе не всегда устраняет возбудителя и не должна автоматически ставиться в один ряд с этиотропной противогрибковой терапией. Это вспомогательный метод, который используют в составе плана, составленного врачом.
Подолог может выполнять обработку и давать рекомендации по уходу в пределах своей компетенции. Диагностику заболевания и назначение системных лекарств проводит врач.
Пациентам с сахарным диабетом, нарушением кровообращения или снижением чувствительности стоп обработка требуется особенно осторожная. Домашнее спиливание, срезание утолщённого ногтя и применение агрессивных размягчающих средств могут привести к травме.

Лазерные и световые методы

Данные об эффективности лазерных и других аппаратных методов остаются неоднородными. Такие процедуры не следует представлять как установленную замену местной или системной противогрибковой терапии либо как гарантированный способ излечения.
Возможность применения аппаратного метода оценивает врач с учётом инструкции конкретного оборудования, зарегистрированных показаний и общего плана лечения. В ряде рекомендаций отмечается отсутствие достаточно стабильных и воспроизводимых результатов, чтобы считать лазер самостоятельным стандартом лечения.

Лечение микоза кожи стоп

Если одновременно выявлены шелушение, трещины или грибковое поражение межпальцевых промежутков и подошв, врач может назначить лечение кожи стоп.
Игнорирование микоза стоп способно поддерживать источник повторного поражения ногтей.

Когда будет заметен результат?

Противогрибковое лечение не делает уже изменённую часть ногтя мгновенно нормальной. Визуальное улучшение становится заметным по мере отрастания новой ногтевой пластины.
Ориентировочно:

• ногти кистей могут обновляться в течение 9−12 месяцев;
• ногти стоп могут отрастать в течение 12−18 месяцев.

Скорость зависит от возраста, кровообращения, состояния зоны роста, перенесённой травмы и сопутствующих заболеваний. Клинический результат может появиться через несколько месяцев после завершения системной терапии, поскольку ногтю требуется время для отрастания.
Даже после устранения грибковой инфекции ноготь не всегда полностью возвращается к прежнему виду. При повреждении зоны роста, травматической деформации или сопутствующем заболевании часть изменений может сохраняться. Поэтому результат оценивают не только визуально, но и, при необходимости, лабораторно.

Как снизить риск повторного заболевания?

Профилактика может включать:

• лечение подтверждённого микоза кожи стоп;
• тщательное высушивание кожи после душа;
• ежедневную смену носков;
• использование хорошо вентилируемой обуви;
• отказ от совместного использования обуви, носков и инструментов для ногтей;
• индивидуальные тапочки в общих душевых, бассейнах и раздевалках;
• регулярное мытьё и просушивание обуви;
• обработку внутренней поверхности обуви средствами, рекомендованными врачом, с соблюдением инструкции и учётом материала;
• дезинфекцию или замену загрязнённых инструментов;
• коррекцию постоянного давления обуви на ногти;
• контроль заболеваний, повышающих риск осложнений.

Даже после успешного лечения возможно повторное заражение или рецидив. Поэтому профилактические меры являются частью наблюдения, а не формальной припиской в конце статьи.

Особый маршрут при сахарном диабете и нарушении кровообращения

Пациентам с сахарным диабетом, заболеваниями артерий ног, снижением чувствительности стоп или ранее перенесёнными язвами не следует самостоятельно срезать, спиливать или химически размягчать изменённый ноготь.

Необходимо обратиться к врачу для оценки:

• кровообращения;
• чувствительности стоп;
• состояния кожи;
• наличия трещин, мозолей и деформаций;
• признаков бактериального воспаления;
• риска образования язвы.

Пациентам с диабетом требуется регулярный осмотр стоп, а при наличии нейропатии, сосудистых нарушений и других факторов риска — более частое наблюдение.

Нужна срочная медицинская помощь, если появились:

• рана или язва;
• гнойное отделяемое;
• нарастающая боль;
• быстро распространяющееся покраснение;
• выраженный отёк или ощущение жара в стопе;
• потемнение или почернение тканей;
• повышение температуры;
• резкое ухудшение самочувствия.

При таких признаках не следует ждать планового визита к подологу. Нужна медицинская оценка для исключения инфекции мягких тканей, нарушения кровоснабжения и других осложнений.

Что не следует делать до приёма?

До консультации и возможного забора материала не рекомендуется:

• самостоятельно начинать противогрибковые таблетки;
• наносить новые лечебные средства без назначения;
• срезать ноготь максимально коротко;
• глубоко вычищать подногтевые массы;
• спиливать всю изменённую часть;
• использовать кислоты и агрессивные размягчающие составы;
• вскрывать воспалённые участки;
• отменять ранее назначенные лекарства без согласования с врачом.

Сообщите врачу обо всех препаратах и средствах, которые уже применялись. Если ноготь был покрыт декоративным или лечебным лаком, уточните при записи, когда его следует удалить перед осмотром или забором материала.